A案で手続きどうなる 0歳からも提供・家族同意だけでも臓器移植法改正案衆院通過

(2009年06月19日)

004332009年06月19日朝刊3総合00303289文字
「脳死は人の死」とすることを前提にした臓器移植法改正案（A案）が衆院を通過した。現行法では脳死に陥った人でも、生前の意思が不明な場合は臓器提供ができないが、A案では家族の同意だけで可能になる。現行では不可能な15歳未満の臓器提供もできるようになる。A案と現行法との違いを探った。（長野剛、権敬淑、武田耕太）

「人の死」は、（1）呼吸が止まる（2）心臓が止まる（3）瞳孔が開いて反応がない――の三つが根拠になってきた。この「死の3兆候」を医師が確認して死亡診断書を書くのが一般的だ。
一方で、日本では年間100万人の全死亡者のうち、1％弱が脳死を経て亡くなっているという見方もある。
脳死した人からの臓器移植を認める臓器移植法が97年に成立、施行されたが、この時は、本人が生前に書面で意思を示し、脳死判定された場合のみを人の死とするといった、限られた条件下で「脳死は人の死」とした。
現行法の規定では、交通事故や脳疾患で入院中の患者が、脳死状態と診断された時、患者が「脳死になったら臓器提供する」とした意思表示カードなどを持っていれば、脳死での臓器提供に向けた手続きに入る。家族が本人意思に同意すれば、法的脳死判定で死亡を診断、臓器提供する流れだ。
これに対して、今回可決されたA案は「脳死は人の死」であることを前提にしている。家族が法的脳死判定と臓器提供の二つを承諾すれば、本人が書面で意思表示していなくても、臓器提供できることになる。生前の意思が不明の場合の手続きが、現行法と大きく変わる点だ。
現行法では、民法上、遺言可能な年齢などを参考に書面で意思表示できる年齢を15歳以上としているため、15歳未満は提供できないが、A案では、0歳の子どもから提供可能になる。心臓移植では、提供者と移植を受ける患者の体のサイズを合わせることが条件になるため、子どもは渡航移植に頼らざるを得なかったが、国内で小さな子どもの心臓移植もできることになる。

●小児は慎重な判定必要
A案が成立した場合、患者が脳死状態と診断されると、家族は法的脳死判定に入るかどうかを判断し、同意すれば承諾書に署名することになる。同時に臓器提供を承諾する必要があるかどうかは、厚生労働省が運用のための現場の手順や条件を定めた指針などで示すことになる。
ただ、A案でも、本人が意思表示カードなどの書面に提供の意思を記していれば、現行法と同じ手続きになる。生前に提供拒否の意思を家族らに話していたり、カードなど書面に書いて残していたりした場合も、現行と同じように提供の手続きには入らない。
現行脳死判定基準は、旧厚生省研究班（主任研究者＝竹内一夫・杏林大名誉教授）が85年に作った基準を基にしている。判定対象から6歳未満は外しているが、99年度に、別の研究班が6歳未満の脳死判定基準もつくっている。
検査項目は大人と同じだが、子どもの脳は回復力が強いため、生後12週未満は判定から除外し、大人の場合に6時間としている2回の検査の間隔を、6歳未満なら24時間以上にする。
小児の救急現場にも、こうした脳死判定や臓器提供を支える態勢づくりが求められることになる。

◇心のケア重要
A案では、本人の意思が不明のまま、家族が脳死からの提供に同意することになる。これまでは、本人の意思を生かすという心の支えがあったが、精神面での家族への支援が一層求められる。
現行でも、心臓が停止した後の腎臓提供では、提供者の生前の意思が不明の場合は家族の承諾で行われることが認められている。
心臓が停止してから、腎臓を摘出する時間を短くすればするほど、腎臓の機能を損なうことを避けられ、移植の成績も良くなると期待できる。家族の承諾は、脳死状態と診断されてから、心停止するまでの間に行われることが多い。その点で、家族の置かれる状況はA案のような脳死下での提供に似た面もある。
提供者の遺族の心のケアに大きな役割を果たすのは、臓器提供時に提供者と病院などをつなぐ移植コーディネーターだ。日本臓器移植ネットワークに計21人がいるが、東京、大阪、名古屋の大都市圏に集中している。都道府県が雇うコーディネーターは計50人で、手薄な地域も多い。
移植ネット中日本支部の朝居朋子・主席コーディネーター代理らは02年、心停止後に腎提供した145家族にアンケートし、91家族の回答を得た。その結果、84％が「提供して良かった」と回答した。
ただ、アンケート回収率は6割程度。後悔する家族がもっといる可能性もある。後悔する家族に目立った回答に「本人にとって提供が良かったのかどうか分からない」といったものもあった。
新潟県臓器移植コーディネーターの秋山政人さんは現在、全国の5医療機関で、医療者に提供者の家族との接し方を指導している。強く感じるのは、患者が脳死状態など回復不能な状態になった時、家族にしっかりと認識してもらうことの重要さだ。「まだ生きていたのに亡くなったことを前提にことを進めてしまった」と後悔を招きかねない。

◇親族に負担も
現行法は、「移植術を受ける機会は、公平に与えられるよう配慮されなければならない」として、脳死、心臓死にかかわらず提供者は、提供相手を指定できない。
今回、衆院で可決されたA案の親族への優先提供が認められれば、「身近な人を助けたい」という提供者の思いが生かされる一方、親族がない人は不利なほか、提供候補者になる親族に、「嫌でも断りづらい」という、心理的な負担がかかる可能性が指摘されている。
実際に、日本移植学会の倫理指針によって親族からが原則の生体臓器提供や、血縁間の骨髄などの造血幹細胞移植では、親族への精神的な負担が指摘されている。

◎過去81例実施・海外に向かう人も
97年の臓器移植法施行から、法にもとづいて脳死による臓器提供をしたのは81例。これに対し、移植を待つ人は多い。日本臓器移植ネットワークによると、移植を希望し、登録している人（6月1日現在）は、脳死の人からしか提供されない心臓では138人、肝臓254人。心停止後の人からも提供される腎臓でも1万1695人に上る。
人口100万人あたりの心臓提供者数（年間）は日本が0・05人。スペイン12・5人、米国10・1人など、先進国の中でも少ない。このため、厚労省研究班の調査では、海外にわたって心臓や肝臓、腎臓の移植を受けた人は計522人にのぼる。
だが、外国に行って移植を受ける行為は、現地の患者の移植の機会を奪う行為という批判も出ていた。昨年、国際移植学会は渡航移植の規制強化と臓器提供の自給自足を求めるイスタンブール宣言を発表。世界保健機関（WHO）理事会も1月、渡航移植を制限する決議案をまとめた。
こうした動きから、国内の提供者が少ないまま12年も法改正が行われていない現状に「立法府の不作為を問われかねない」との懸念が国会議員の間に広がり、今回の改正審議に結びついた。

■臓器移植をめぐる主な動き
1967年南アフリカで世界初の心臓移植
68年札幌医大で日本初の心臓移植。後に殺人容疑で告発されたが不起訴処分に
85年旧厚生省研究班が脳死判定基準を公表
90年政府の臨時脳死及び臓器移植調査会（脳死臨調）が初会合
92年脳死臨調が多数意見で脳死・臓器移植を承認する答申を首相に提出
94年「脳死は人の死」とする臓器移植法案を議員立法で国会に提出
96年本人意思が書面で残された場合に限り、臓器提供を認めるとする修正法案を提出。衆院解散で同案は廃案になったが、ほぼ同じ内容の法案が提出される
97年臓器提供の場合に限って「脳死は人の死」とする臓器移植法が成立
99年高知赤十字病院で、法施行後初めての脳死判定と移植
2006年法改正を目指し、A案とB案を提出
07年 C案提出
08年国際移植学会が渡航移植への規制強化を掲げる「イスタンブール宣言」発表
09年 D案提出

【図】
脳死での臓器提供の手続き

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